Hemofili, milattan önce tanımlanmış olup, ancak halen oldukça önemli sorunları olan kalıtsal kan hastalığıdır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünyada yaklaşık 500,000 hemofili hastası vardır. Türkiye’de ise hasta sayısı 4,000 dolayındadır.
Hasta sayısı toplum sağlığını tehdit eden bir hastalık olmadığını düşündürse de kalıtsal olması ve asıl önemlisi iyi takip ve tedavi edilmezse özürlü nüfusa ve erken ölümlere yol açabilmesi nedeniyle, hemofili üzerinde önemle durulması gereken bir hastalıktır. Gelişmiş ülkelerde hemofilik hastalarda iyi izlem ve tedaviyle kanama sıklığı ve özürlü hasta sayısı belirgin azalmış, ortanca ölüm yaşı >70’e yükselmiştir.
Hemofili kanın pıhtılaşmasında, plazma fazında rol alan faktör (F) VIII veya F IX’un kalıtsal olarak eksikliği, yokluğu veya disfonksiyonuna bağlı ortaya çıkan bir hastalıktır. Hemofili A (klasik hemofili) F VIII eksikliği, Hemofili B (Christmas hastalığı) F IX eksikliği sonucu ortaya çıkar. Hemofili A tüm hemofililerin %80’ini olusturur. Hemofili A 10,000 erkek doğumda 1, Hemofili B 30,000 erkek doğumda 1 görülür. X’e bağlı resessif geçiş ile ortaya çıkan hemofilide vakaların tümüne yakını erkektir. Hemofili %70 oranında ailevi özellik gösterirken, geri kalanı spontan mutasyonlarla ortaya çıkar. Ağır hemofilide faktör düzeyi <%1, orta hemofilide %1-5, hafif hemofilide %5-30 arasındadır. Kanamaların başlama yaşı ağır hemofilide ≤1 yaş, orta hemofilide 1-2 yaş, hafif hemofilide 2-5 yaştır.
Klinik
Hemofilili bir hastada en sık eklem içine kanama (hemartroz), derialtı, yumuşak doku ve kas içine kanama (hematom), müköz membranlardan kanama, santral sistemine kanama, retrofaringeal/ retroperitoneal kanama, hematüri ve cerrahi girişimler/travmatik islemler sonrası gelişen kanamalar izlenir. Faktör düzeyleri %30-50 arasında olan tasıyıcı kızlarda jinekolojik ve obstetrik kanamalar olabilir.
Ağır hemofilide eklem içi kanamalar; en sık diz, ayak bileği ve dirsekler, daha az sıklıkta omuz ve kalça ekleminde olur. Kanayan eklem çok ağrılı, kızarık, şiş, sıcak ve dokunmaya hassas hale gelir. Aynı eklemde tekrarlayan kanamalar (hedef eklem) eklem kapsülünde kalınlaşma ve dejenerasyon, sonuçta eklem kontraktürüne yol açar. Hemartroz hemofilide morbiditenin en önemli nedenidir.
Hemofilili hastalarda deri altı, yumuşak doku ve kas içine kanama ile oluşan hemotomlar sık görülür. İliopsoas kanamasında femoral sinir basısı nedeniyle bacakta uyuşma, karıncalanma ve duyu kaybı olabilir. El, el bileği, ön-kol gibi kapalı boşluğa olan kanamalarda sinir ve kan damarları basıya uğratabilir, kompartman sendromu ortaya çıkabilir. Mukoza kanamaları ağız, diş eti, dudaklar, sublingual frenulum, dil, burun ve gastrointestinal sistemden kaynaklanabilir. Hemofilili hastalarda en sık ölüm nedeni intrakraniyal kanamalardır. Sıklığı %2-13 arasında değişir. Kanamalar lokalizasyonuna göre USG, gerektiğinde BT/MRG ile tespit edilebilir.
Laboratuvar
Hemofilide laboratuvar tetkiklerinde trombosit sayısı ve morfolojisi normal, kanama zamanı normal, protrombin zamanı normal, parsiyel tromboplastin zamanı uzamış, fibrinojen düzeyi normal, vWF:Ag düzeyi normal veya yüksektir. Kesin tanı faktör düzeyi ölçümü ile konur.
Hemofili A’lı hastaların % 95’inde F 8 geninde nokta mutasyonu, % 5’inde delesyon varlığı belirlenmiştir. Hemofili B hastalarında ise sıklıkla nokta mutasyonları ile mRNA splice-site mutasyonları görülmektedir. Hastanemizde Tıbbi Genetik AD tarafından hemofili gen mutasyon analizi yapılabilmektedir. DNA analizine dayanan çeşitli moleküler yöntemlerle F 8 ve F 9 genlerindeki mutasyonların belirlenmesi ile prenatal veya preimplantasyon tanı ve taşıyıcıların saptanması gerçekleştirilebilmektedir.
Tedavi
Hemofilik hastalarda akut kanamalar en kısa zamanda (mümkünse 2 saat içinde) faktör konsantreleri ile tedavi edilmelidir. Kanama şüphesi tedaviye başlamak için yeterlidir. Uygun dozda faktör replasmanına rağmen kanama kontrol altına alınamaz ise inhibitör varlığından şüphelenilmelidir. Tüm girişimsel işlemlerde mutlaka önce faktör replasmanı yapılmalıdır. Analjezik ilaçlardan parasetamol güvenli bir seçenektir; trombosit işlev bozukluğu yapan diğer ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır.
Taze donmuş plazma faktör konsantresi yoksa ya da henüz kesin tanı konulamayan hastanın acil tedavi gereksinimi olduğunda verilebilir. Desmopressin, desmopressin testine yanıtlı hafif hemofililerde ve tip 1 vWH’da kanamaların tedavisinde kullanılır. Antifibrinolitik tedavi (traneksamik asit) mukozal kanamalarda çok etkindir. Hemofilik hastada elektif cerrahi girişim öncesi hazırlık yapılmalı, gerekirse yara yerinde fibrin yapıştırıcılar kullanılmalı, faktör replasman tedavisi dozu ve süresi cerrahi girişim tipine göre düzenlenmelidir.
İzlem sırasında ağır hemofili A olgularının %10-35, hemofili B olgularının %1-3’ünde inhibitör (faktöre karşı antikor) gelişebilmektedir. Düşük inhibitörlü hastalarda yüksek dozlarda faktör konsantreleri verilmesi, yüksek inhibitörlü hastalarda by-pass edici ajanlar (aPCC, rFVIIa) ile hemostaz sağlanabilir.
İnhibitör gelişimi özellikle ilk 50 faktör uygulamasında daha fazla olmaktadır. Hastada ağır hemofiliye yol açan büyük bir mutasyon saptandıysa, inhibitörlü hemofilik bir akraba varsa, altı aylık olmadan faktör verilmesi gerekiyorsa, ilk 10 faktör uygulama sırasında 5 günden uzun sürecek F VIII tedavisi gerektiren ciddi bir kanama varsa veya 3 günden uzun faktör replasmanı gerektirecek cerrahi girişime maruz kalacaksa inhibitör gelişimini azaltmak için ilk 50 faktör uygulamasında plazma kaynaklı faktör konsantresi kullanımı önerilmektedir.
Ağır hemofilik çocuklarda profilaktik (koruyucu) tedavi gereklidir. Primer proflaksinin amacı kalıcı eklem sakatlıklarını engellemek, yaşamı tehdit eden kanamaları önlemek, hasta ve yakınlarının yaşam kalitesini artırmak, normal hayata uyum/psikososyal entegrasyonu sağlamak ve uzun sürede toplumsal maliyetleri azaltmaktır. Hastanın günlük aktivitesi ve yaşam şekli göz önüne alınarak bireyselleştirilmiş tedavi uygulanmalıdır.
Günümüzde uzun etkili rekombinant faktör konsantreleri, subkutan uygulanabilen faktörlerin kullanıma girmesi ile hastaların yaşam kalitesi artmış, tedavileri daha rahat yapılabilir hale gelmiştir. Gen tedavisi ağır F IX eksikliği olan bazı hastalarda başarılı olmuş, F VIII eksikliği olan hastalarda ise istenen başarı henüz elde edilememiştir.
